新生儿溶血的症状是什么？新生儿溶血怎么治疗？

　　一：发病原因

　　由于母亲的血型与胎儿（或婴儿）的血型不合 如Rh血型不合或ABO血型不合引起同族免疫性溶血病 Rh血型不合所致溶血常较ABO血型不合为严重。

　　1 Rh血型不合

　　Rh血型不合引起的新生儿溶血症在中国的发病率较低。通常是母亲为Rh阴性 胎儿为Rh阳性而血型不合 并引起溶血 一般第一胎不发病 而从第二胎起发病 但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血 则第一胎也可发病。

　　2 ABO血型不合

　　该病以ABO血型不合最常见 其中最多见的是母亲为O型 胎儿（或婴儿）为A型或B型。第一胎即可发病 分娩次数越多 发病率越高 且一次比一次严重。尚可见于母亲为A型 胎儿（或婴儿）为B型或AB型 或母亲为B型 胎儿（或婴儿）为A型或AB型 但少见。胎儿（或婴儿）为O型者 可排除该病。

　　二：发病机制

　　胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少 胎儿血因某种原因进入母体 母体产生相应的IgM抗体 当胎儿血再次进入母体 母体发生次发免疫反应 产生大量IgG抗体 通过胎盘进入胎儿 使胎儿 新生儿发生溶血。只要0.1～0.2ml的胎儿红细胞进入母体循环就足以使母亲致敏。

　　1.Rh血型不合溶血病

　　多数是母亲为Rh阴性 但Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病。第一胎发病率很低 因为初次免疫反应产生IgM抗体需要2～6个月 且较弱 不能通过胎盘进入胎儿体内 而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时 故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段。当再次妊娠第2次发生免疫反应时 仅需数天就可出现 主要为IgG能通过胎盘的抗体 并能迅速增多 故往往第二胎才发病。Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起 若母亲有过输血史 且Rh血型又不合 则第一胎也可发病。母亲的母亲（外祖母）为Rh阳性 母亲出生前已被致敏 则第一胎也可发病 此即外祖母学说。

　　2.ABO血型不合溶血病

　　多数是母亲O型 胎儿A型或B型;少数为母亲A型 胎儿B型或AB型 或母亲B型 胎儿A型或AB型时发病。因为A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的IgM抗体 而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主 因此ABO溶血病主要见于O型母亲 A或B型胎儿。ABO溶血病可发生在第一胎 这是因为食物 革兰阴性细菌 肠道寄生虫 疫苗等也具有A或B血型物质 持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗A或抗B抗体 怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血。由于A和B抗原也存在于红细胞外的许多组织中 通过胎盘的抗A或抗B抗体仅少量与红细胞结合 其余都被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质的中和和吸收 因此虽然母婴ABO血型不合很常见 但发病者仅占少数。

　　新生儿溶血症可并发肺出血 弥散性血管内凝血 以及呼吸和心力衰竭等症 偶可发生胆汁粘稠综合征。严重威胁新生儿健康 一定要及时治疗。

　　新生儿溶血病的临床表现轻重不一 取决于抗原性的强弱 个体的免疫反应 胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素。Rh溶血病临床表现较为严重 进展快 而ABO溶血病的临床表现多数较轻。Rh溶血病一般不发生在第一胎 而ABO溶血病可发生在第一胎。

　　1 胎儿水肿：严重者表现为胎儿水肿 主要发生在Rh溶血病 在胎儿期有大量红细胞破坏 患儿全身水肿 苍白 皮肤瘀斑 胸腔积液 腹水 心音低 心率快 呼吸困难 肝脾肿大。胎盘也明显水肿 胎盘重量与新生儿体重之比可达1∶（3～4） 严重者可发生死胎。胎儿水肿的原因与严重贫血所致的心力衰竭 肝功能障碍所致的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等因素有关。

　　2 黄疸：溶血病患儿黄疸出现早 一般在生后24h内出现黄疸 并很快发展 血清胆红素以未结合胆红素为主。但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高 出现胆汁黏稠综合征。部分ABO溶血病黄疸较轻 与生理性黄疸相似。

　　3 贫血：溶血病患儿有不同程度的贫血 以Rh溶血病较为明显。如血型抗体持续存在可导致溶血继续发生 患儿在生后3～5周发生明显贫血（Hb<80g/L） 称晚期贫血 多见于未换血者和已接受换血的早产儿中。

　　4 肝 脾肿大:严重病例因髓外造血 出现肝 脾肿大。

　　5 胆红素脑病：新生儿溶血病可发生胆红素脑病 足月儿胆红素超过18mg/dl 早产儿胆红素超过12～15mg/dl就要警惕发生胆红素脑病。开始表现为神萎 吸吮反射和拥抱反射减弱 肌张力低下 历时半天到1天 如病情进展 出现发热 两眼凝视 肌张力增高 抽搐 角弓反张等 可因呼吸衰竭或肺出血死亡。

　　一 胎儿期：

　　1 提前分娩

　　Rh阴性孕妇既往有死胎 流产史 可取母亲的血做免疫学检查 如查出抗体阳性时应对孕妇逐月追踪检查抗体效价的变化 本次妊娠中Rh抗体效价由低升至1∶32或1∶64以上 测定羊水胆红素值增高 且羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值>2（提示胎肺已成熟）者 可考虑提前分娩 以减轻胎儿受累。

　　2 反复血浆置换

　　对重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者 可给予反复血浆置换治疗 以换出抗体。减轻胎儿溶血。

　　3 宫内输血

　　胎儿水肿 或胎儿Hb

　　4 药物

　　自妊娠4个月起 可口服中药益母草 当归 白芍 广木香 每天一剂 直至分娩。对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵陈等预防。孕妇在预产期前1～2周口服苯巴比妥90mg/d 以诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生。

　　5 终止妊娠

　　应给孕妇做综合性治疗 以减少抗体产主 必要时应终止妊娠。

　　二 出生后：

　　Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72h内 应尽早肌注抗RhD IgG 300g 以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注300g效果更好。

　　对Rh阴性妇女的流产者 产前出血 羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时 应肌注同样剂量。

　　1 病史：凡既往有原因不明的死胎 流产 输血史 新生儿重症黄疸史的的孕妇或生后早期出现进行性黄疸加深 即应作特异性抗体检查。送检标本要求为：①试管应清洁干燥 防止溶血发生。②产前血型血清学抗体检查 送产妇和其丈夫的血样；新生儿检验送新生儿血样为主 父 母血样为辅（如母血不能及时扣帽子取时 可只送新生儿血样）。③新生儿抽血3ml（不抗凝）；产妇抽血5ml（不抗凝）；丈夫抽血2ml（抗凝 使用一般抗凝剂）。④如当地不能检验 可将产妇血清分离后寄至附近检验单位 另抽取2ml抗凝血。天气炎热时可将血样瓶放入有冰块的大口瓶中 航空邮寄（存放空间必须注意无菌）。

　　2 血型：孕期由羊水测定胎儿ABO血型 若证实母胎同型者就可免患病之忧 但Rh血型无血型物质需取到胎儿血才能定型。新生儿O型者可排除ABO溶血病 而不能排除其它血型系统的溶血病。

　　3 特异性抗体检查：包括母 婴 父血型 抗体效价 抗人球蛋白试验（产前做间接法 生后做直接法） 释放试验和游离试验 这是诊断该病的主依据。

　　抗人球蛋白间接试验是用已知抗原的红细胞去检查受检者血清中有无不完全抗体；抗人球蛋白直接试验是检测婴儿红细胞是否被不完全抗体致敏。释放试验若阳性 诊断即可成立 因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来 而释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。游离试验是在新生儿血清中检测是否存在能与红细胞结合的尚未致敏红细胞的不完全抗体 结果阳性表明可能受害。

　　在孕期诊断可能为该病者 应争取在妊娠6个月内每月检验抗体效介一次 7～8月每半月一次 8个月以后每周一次或根据需要决定。抗体效价由低到高 起伏颇大或突然由高转低均提示病情不稳定 有加重可能 效价维持不变提示病情稳定或母婴血型相合 该抗体仅属以前遗留所致。排除遗留因素后 一般发病轻重与抗体效价成正比 但ABO系统受自然界存在类似抗A(B）物质关系 有的未婚女子效价已达1024。通常ABO溶血病的效价64作为疑似病例 但个别效价为8时也有发病的报道。

　　4 羊水检查胆红素含量：它不象抗体效价受前一胎遗留下来的影响 故羊水胆红素含量对估计病情和考虑终止妊娠时间有指导意义 正常羊水透明无色 重症溶血病时凌晨水呈黄色。Liley发现450mm处光密度的升高与胎儿溶血病的严重程度呈一定比例。由于正常胎儿羊水中胆红素的浓度随孕周增加而降低 故在不同孕周所测得的450mm处光密度的升高数 有不同的意义。Liley从101名Rh免疫妇女羊水中所得结果 以450mm的光密度增加数为纵坐标 孕周为横坐标 绘成一经验图 分三个区 羊水中450mm处光密度的增加数在上区者 病情严重 一般即将死亡。在中区者 中度病重 在下区者 可能为Rh阴性儿或为贫血极轻的Rh阳性儿 仅10％需要换血。

　　5 影像检查: 全身水肿胎儿在X光摄片可见软组织增宽的透明带四肢弯曲度较差。B超检查更为清晰 肝脾肿大 胸腹腔积液都能反映于荧光屏。

　　1 金针菜：金针菜含铁数量最大 还含有丰富的维生素A B1 C 蛋白质 脂肪及秋水仙醉碱等营养素。

　　2 萝卜干：含丰富的维生素B 铁质。

　　3 面筋：含较丰富铁质。

　　4 黑豆：可生血。吃法随各人喜好。

　　5 发菜：含较高的铁质。可用发菜煮汤做菜。

　　6 胡萝卜：含有很高的维生素B C 胡萝卜素。可用胡萝卜煮汤。

　　7 龙眼肉：含丰富的铁质 维生素A B和葡萄糖 蔗糖等。补血的同时能治疗健忘 心悸 神经衰弱和失眠症。可制成龙眼汤 龙眼胶 龙眼酒等。

　　一 胎儿治疗

　　在妊娠早中 末期各进行10天的西药综合治疗(维生素K2mg 每天1次维生素C500mg加25％葡萄糖40ml每天静脉注射1次 氧气吸入每天2次 每次每次20分钟维生素E30mg每天3次需要整个孕期服用)了可减少死胎 流产 早产和减轻新生儿症状。由于妊娠越近足月抗体产生越多 影响胎儿越大 死亡机会越多若过去史有过死胎或本胎Rh抗体效价由低升高到1：32～64或由高突然转低；胎心音出现杂音 孕末期腹围 体重过度增大或自觉全身乏力 胃纳不佳 羊水胆红素升高影象诊断有水肿 腹水 肝脾肿大等都得考虑提早终止妊娠一般在35～38周时引产 力争L/S比值≥口服苯巴比妥一周(10～30mg每日3次)可减少RDS和增加胎儿肝细胞酶的活力 减轻生后黄量ABO不合者较轻 很少需要提早终止妊娠。

　　若羊水光密度检查提示有胎儿死亡可能的重症病例可考虑在孚1周起进行宫内输血 隔周再输 以后每3～4周一次将血注入胎儿腹腔以纠正贫血 使获得存活机会。输血量按胎龄减20乘10计算进血量过多 腹压超过脐静脉压力可致循环停止 胎儿死亡但此法本身有引起感染 出血 早产可能刺激胎盘可导致更多胎儿血液流入母体 加重病情 故一般不用。

　　二 临产时的处理

　　尽可能准备好献血员 器械和换知人员。一般ABO不合以足月自然产为好Rh不合需提早终止妊娠者可作剖宫产。由于红细胞在胎内已有破坏 缺氧较明显出生时容易有窒息 需作好防范。胎儿娩出应即钳住脐带以免脐血流入儿体过多 加重病情。断脐时残端留5～6cm远端结扎 裹以无菌纱布 湡上1：5000呋喃西林液保持湿润 以备换血。胎盘端的脐带揩清表面母血后任脐带血自动流入消毒试管3～5ml送特异性抗体及血清胆红素测定 同时作血常规 血型有核红细胞计数 挤勒脐带会使胶质混入血中 可影响抗人球蛋白试验的正确性胎盘需测理后送病理检验。胎盘越重 发病越剧。

　　三 新生儿治疗

　　出生时的重点是防治贫血和心衰。有贫血 全身水肿腹水 心衰者 在抽腹水脐静脉放血30～50ml后 立即换浓缩血。生后2～7天的重点是防治黄疸和胆红素脑病2个月内严重贫血。

　　对于黄疸和高胆红素血症的处理用光疗法及中西药物后能缓解大多数病例 但尽快移去抗体 减少红细胞继续破坏降低胆红素浓度 纠正贫血改善缺氧和防止心衰等 还是需要换血其效果比光疗 药物好 但人力物力花费较大 并有血栓和空气栓塞 心脏停搏等危险和感染的可能故应严格掌握指征。

　　1 换血指征：

　　（1）新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L(12g％)伴水肿 肝脾肿大 充血性心力衰竭者。

　　（2）血清胆红素达342μmol/L(20mg/dl)或情况良好无嗜睡拒食症状的较大体重儿可达427.5μmol/L(25mg/dl)或以上换血。

　　（3）凡有胆红素脑病症状者。

　　（4）早产及前一胎病情严重者适当放宽指征。

　　2 血型选择：

　　Rh溶血病用ABO同型(或O型)Rh阴性的肝素化血如有特殊血型的冷冻血 经解冻等处理即可使用。不得已时也可用无抗D抗体的Rh阳性血(最好是未接受过输血的男孩南血员和示妊娠过的女性献血员)ABO溶血病用AB型血浆加O型红细胞混合后的血。

　　3 抗凝剂：

　　每100ml血加肝素3～4mg抗凝效果好 换血后能用肝素半量的鱼精蛋白中和。一般枸橼酸盐保养液抗凝要占血量1/5使血液稀释 纠正贫血效果差 并可结合游离钙引起低钙血症 故每换100ml血应缓注105葡萄糖酸钙1ml 换血结束时再缓注2～3ml。

　　4 换血步骤：

　　换血前可先照耀静注白蛋白或血浆可换出更多胆红素。停喂一次或抽出胃内容物以防呕吐。必要时可肌注苯巴比妥钠口服水合氯醛使镇静。换血应在手术室内进行 室温维持25℃左右换入的血液先置室内预温 有螺旋加温管使血液达37℃再进入体内更佳。新生儿仰卧暴露腹部 手脚分别用夹板棉垫绷带固定于手术台上 皮肤消毒后覆以无菌巾静脉切开者要局麻。术前须将换血涂过硅油的注射器 大字形五能或三能活塞塑料管装配就绪后 先在肝素等渗盐水内(200ml等渗盐水+0.1ml肝素)抽注润滑检查 接好出入血皮管放好废血盆。术中停止输液以免干扰。

　　5 脐静脉换血：

　　保留脐带者剪剩5cm左右后 断面可见壁薄 腔大的脐静脉导管插入时稍偏向右上方约30度角 插时有困难者 可选用探针试插通顺后更换导管脐带脱落者 可去除痂盖后试插 不能利用者则在脐轮上1cm处局麻后切1.5cm长的半圆形口 分离软组织 剪开筋膜在正中线稍偏右处找到宽约0.5cm的灰白色脐静脉 切开外面包被的胶质膜 在腹膜外游离脐静脉挑出切开 插入导管4～6cm 边插边抽抽血通畅后结扎固定导管 换血开始及终末一次抽出的血 分别留送胆红素等化验当换人等量有抗凝剂的血之后即把导管提起垂直于腹部测静脉压可减少凝血机会。以后每换100ml测一次 静脉压超过8cmH2O者宜多抽少注 以免发生缺血性休克。一般出入差不超过30～50ml换血量以150～180ml/kg计算约为婴儿全面量的二倍 总量约400～600ml 此量可换出约85％的致敏红细胞每次抽 注血量20ml 速度要均匀每分钟约10ml 抽吸过急 导管的侧孔与静脉擘吸着反而不能抽出 组织内的胆红素回入血管也需时间 故不必操之过急体重小 病情重有明显贫血和心衰者 每次抽注量减半以减少静脉压波动 换血总量亦可酌减 并用血浆减半的浓缩血实际换血时血瓶内用二只长针头(采浆针) 进气的针头穿过血平面 取血的针头可按需调节先用上层血浆 后用下层血细胞 或直接取下层血细胞一般我血结束时 换入较多血细胞 可减少术后贫血换血过程中切忌有时须随时更换 在肝素生理盐水中冲洗。若系导管因素则稍变更其插入深度有阻塞可能时应换管垂插。换血结束拔出导管检查各通道有无凝血现象 脐带远端两道结扎 继续包以无菌纱布浇上1：5000呋喃西林保持湿润 以防再用。如作脐上切口者则结扎脐静脉 缝合筋膜及皮肤 作无菌包扎

　　6 同步换血：

　　插入两根导管脐动脉抽出 脐静脉注入 同步进行优点是静脉压波动减少 避免了单一导管每次注抽时浪费管内约1ml的新鲜血 缩短了换血时间缺点是多插一根导管 增加穿破出血和感染机会。操作时必须先插脐动脉方向向下 与腹壁呈45°角 并处理好导管经脐环(约2cm)膀胱壁附着处(约4cm)和髂内动脉入口处(约7cm)三个生理性转折。遇到阻力可轻旋推进或消退再进 切忌急躁以免穿破血管 失败时可改插另一根脐动脉 要求管端进入约14cm达第4腰椎水平(可由X线证实)脐静脉管较粗插管较易 与脐静脉换血相同 约插入6cm回血通畅即可。若先插脐静脉可导管脐动脉痉挛而插困难。结束时若防再次换血可用肝素液维持通畅保留导管 但需严防感染。脐动脉拔管时拔至距管口2cm处稍停片刻以刺激前段收缩 而后拔出 以减轻出血

　　7 换血后处理：

　　继续光疗重点护理 每4小时测心跳呼吸 注意黄疸程度及嗜睡拒食 烦躁 抽搐拥抱反射等情况 黄疸减轻即可解除。使用维生素3天预防感染拆线后改一般护理 继续母乳喂养。

　　血常规有核红细胞计数等每1～3天化验一次 胆红素每天一次 至黄疸退后停止出生二个月内出院后每2周复查一次红细胞和血红蛋白。若血红蛋白低于70g/L(7g/dl) 应小量输知纠正贫血康复期中早给足量铁剂口服 或能使贫血时期缩短 程度减轻一次换血后组织内血管外区的胆红素可回入血浆 加上致敏红细胞的溶血 以及换入红细胞的分解可使血清胆红素再次上升 此时可按指征考虑再次换血。过去有重点换四次而救活者现在用光疗后需要换血或换二次者减少。